Formulario de historial médico confidencial -

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Formulario de Historial Médico Confidencial

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3Pagina 3

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Fecha*
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente*
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento*
Dirección*
Dirección Ciudad Estado Código Postal Pais
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil*
Número de fax
Email*
Estado civil
Estado civil
Ocupación
Ocupación
Referido por
INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Nombre del guardián
Dirección
Dirección Ciudad Estado Codigo Postal Pais
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
Email
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre*
Nombre
Relación con el paciente*
Relación con el paciente
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil*

REQUISITOS DE TRATAMIENTO
Confirme que ha leído y comprende los requisitos a continuación para recibir tratamiento:
Consentimiento*
Entiendo que este es un tratamiento financiado por el paciente*
Este es un tratamiento financiado por el paciente y lamentablemente no puede ser cubierto por ningún proveedor de seguros, lo que requerirá que el paciente pague el costo del tratamiento. El costo variará según el tipo de tratamiento, la(s) condición(es) del paciente y el método de entrega necesario.
Consentimiento
Puedo y estoy dispuesto a viajar para recibir tratamiento (seleccione todas las que correspondan)
Consentimiento
Puedo viajar dentro de mi estado
Consentimiento
Puedo viajar dentro de los EE. UU.
Consentimiento
Puedo viajar fuera de los EE. UU.
Consentimiento
Puedo viajar a los estados vecinos
HISTORIA MÉDICA PASADA
Condición primaria para la que busca tratamiento*
Fecha de diagnóstico*
Describa todos los síntomas, las fechas de inicio y cualquier otra información pertinente
¿Cuál de las siguientes condiciones está siendo tratado actualmente o ha sido tratado en el pasado? (marque las casillas correspondientes):
- Enfermedad del corazón
- Alergias estacionales
- Colesterol alto
- Glaucoma
- Alta presión sanguínea
- Convulsiones
- Accidente cerebrovascular
- Migrañas
- Presión artetial baja
- Depresión
- Diabetes
- Hipoglucemia
- Problemas de riñon
- Asma
- Problemas hepáticos
- Enfisema
- Artritis
- Fibrosis pulmonar
- Problemas tiroideos
- Bronquitis crónica
- Problemas de próstata
¿Alguna vez le han diagnosticado algún tipo de cáncer?*
- Si
- No
Tipo*
Estado*
Fecha del diagnóstico*
Describa cualquier condición médica actual o pasada que no esté incluida en la lista anterior
¿Alguna vez le ha sido hospitalizado?*
- Si
- No
¿Para que ha sido necesaria la hospitalización?*
Enumere todas las cirugías anteriores
Cirugía (Indicar Fecha) Cirugía (Indicar Fecha)
¿Alguna vez ha recibido una transfusión de sangre?*
- Si
- No
Fecha*

ALERGIAS Y REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Tipo sanguíneo*
- A+
- A-
- B+
- B-
- O+
- O-
- AB+
- AB-
- No sé cual tipo sanguíneo soy
¿Es alérgico a la penicilina o cualquier otro medicamento?*
- Si
- No
En caso afirmativo, enumere*
Por favor enumere sus medicamentos actuales
Suplementos nutricionales / Preparados a base de hierbas
HISTORIA SOCIAL Y PREVENTIVA
¿Actualmente fuma o masca tabaco?*
- Si
- No
¿Cuántos paquetes por...*
Dia Semana Mes
¿Lo ha hecho en el pasado?*
- Si
- No
¿Cuántos paquetes por...*
Dia Semana Mes
¿Bebes alcohol, cerveza o vino?*
- Si
- No
¿Cuántas bebidas por...*
Dia Semana Mes
¿Lo ha hecho en el pasado?*
- Si
- No
¿Cuántas bebidas por...*
Dia Semana Mes
Edad*
Peso*
Altura*
Sexo*
Fecha de su ultimo control medico*
Doctor
First
Telefono
Resultados de tu última revisión médica*

HISTORIA FAMILIAR
¿Algún miembro de su familia ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? En caso afirmativo, Seleccione en las casillas correspondientes para identificar todas las enfermedades/condiciones de sus parientes consanguíneos.
Cancer de Mama*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Cancer de Colon*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Otro Tipo de Cancer*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Enfermedad del corazón*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Alta presión sanguínea*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Diabetes
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Enfermedad del hígado*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Depresión*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Enfermedad psiquiátrica*
- Yo
- Madre
- Padre
- Hermano/a
- Abuelos
- Otro
- Nadie
Otro (Por favor especifique)
Historial Femenino
Fecha de su última Mamografía
Resultado de la Mamografía
¿Alguna vez te han hecho una biopsia de mama?
- Si
- No
Resultado de la Biopsia
Historial Masculino
Fecha de su último examen prostático (PSA)
Resultado (PSA)
REVISIÓN DE SÍNTOMAS
¿Actualmente tiene alguno de los siguientes síntomas? Marque todas las casillas correspondientes:
Ojos, Oídos, Nariz, Garganta
- Visión borrosa
- Otro cambio en la visión
- Pérdida de la audición
- Zumbido en los oídos
- Problemas de sinusitis
- Ronquera
- Hemorragias nasales
Músculo, Articulación, Hueso
- Hinchazón de tobillos o piernas
- Debilidad o entumecimiento en:
- Brazos o manos
- Caderas
- Piernas o pies
- Dolor muscular en:
- Cuello u hombros
- Dolor de espalda
- Dolor articular
Pulmonar
- Dificultad para respirar
- Tos persistente
- Tosiendo sangre
- Sibilancias
Neurológico
- Desvanecimientos o pérdida del conocimiento
- Dormir mal
- Dolores de cabeza
- Mareo
- Pérdida de memoria
- problemas de habla
Cardiovascular
- Dolor de pecho
- Latido irregular / Taquicardia
- Historia de mala circulación
- Antecedentes de angina o infarto
Genitourinario
- Micción frecuente o dolorosa
- Sangre en la orina
- Incontinencia
Gastrointestinal
- Poco apetito
- Dolor abdominal
- Indigestión
- Dificultad al tragar
- Diarrea
- Estreñimiento
- Cambio en los hábitos intestinales
- Náuseas o vómitos
- Sangrado rectal o sangre en las heces
- Aumento/pérdida de peso de más de 10 libras durante últimos 6 meses
Endocrino
- Cambio en la tolerancia al frío o al calor temperaturas
- Sed excesiva
- Sofocos
Piel
- Picor
- Moretones con facilidad
¿Necesita ayuda al caminar?*
- Si
- No
¿Necesita una silla de ruedas?*
- Si
- No
¿Otros requerimientos?
¿Ha recibido un tratamiento con células madre antes?*
- Si
- No
Fecha de su último tratamiento*
En caso afirmativo, describa*
¿Que pretende lograr con el tratamiento que esta buscando?*
Por favor agregue al fichero los exámenes medicos que puedan apoyar el diagnóstico de nuestros médicos
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Disclaimer: Stem cell therapy is a great alternative therapy but offers no guarantees and is not promoted as a cure. This is similar to many other conventional medical treatments. A complete review of the patient’s medical history is required to determine eligibility and approval for stem cell therapy. All personal information provided is for internal and medical use with our medical providers only. Global Stem Cells Group headquarters are located in Miami, Florida and is a marketing resource company and provider network for Cellular Hope Institute, in Cancun Mexico. Global Stem Cells Group in Miami Lakes, Florida is not a stem cell treatment facility or surgical center. Treatments are not conducted in our offices or in the U.S.A since these advanced cellular therapies using high-concentrated cultured and expanded cells are not yet approved by the FDA. All cellular therapies are conducted in Cancun, Mexico, as it is regulated by the ministry of health, COFEPRIS and other local authorities. all treatments are performed within the legal limits and regulatory framework for the country in which the specific medical provider practices.

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